Inscríbase por Familias Unidas Hijos Saludables

Puede participar si:
  • Tiene 18 años o más
  • Está en una relación de pareja pero no está casado y viven en el condado de Durham, NC
  • Está esperando un bebé o tiene un bebé de 3 meses o menor
    - Puede participar por más de que éste no sea su primer embarazo,
    - Aceptamos parejas que tengan otros hijos mayores en el hogar
  • Entre usted y su pareja ganan menos de $40,000 al año
  • Tiene la esperanza de permanecer con su pareja


Nombre primero y apellido:

Genero: Hombre Mujer

Numero de teléfono 1:    
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Dirección:
       

Cuidad:     Estado:     Código:

Dirección de correo electrónico:

Nombre de tu pareja:

Numero de teléfono 1:    
Numero de teléfono 2:

1. Tiene por lo menos 18 años o más? Si No

2. Estás en una relación pero no casada(o)? Si No

3. Si pareja tiene por lo menos 18 años o más? Si No
   [su pareja no tiene que ser el papa del niño o embarazo.]

4. Está (usted o su pareja) esperando un bebe o acaba de tener un bebe en los últimos tres meses? Si No

5. Está esperando quedarse junto con su pareja por los siguientes años? Si No

6. Habla y entiende español o ingles? inglais español los dos otro

7. Hay ahora o había en el pasado abuso reciente en su relación de ahora? Si No

8. Como escuchó del programa (Marque todo que se aplica.)
    No sabía nada del programa
    Una feria DE LA comunidad
    TV
    Radio (stacion? )
    Búsquedad del internet/ la pagina de web de FA-HS
    Periódico (nombre? )
    Otro anuncio (escribe: )
    Poster en el bus
    Otro poster
    De alguien que hay participado
    Otro (amigo, familiar)
         escribe:

9. Usted y su pareja viven actualmente en durham, carolina del norte ? Si No